無論怎么講創(chuàng)新藥的重要性，“創(chuàng)新需要有人買單，無人買單的創(chuàng)新是不可持續(xù)的。”有企業(yè)高管曾公開表達(dá)。

 

　　創(chuàng)新藥的支付問題一直是中國的新藥創(chuàng)始人和投資人最為焦慮的問題之一。許多年前，焦慮著何時能調(diào)整醫(yī)保目錄；后來，總算迎來了“一年一調(diào)”的常態(tài)化動態(tài)調(diào)整，然而接下來就要面對國談，必定是大幅度的降價。慢慢地，創(chuàng)新藥企對醫(yī)?；鸪洚?dāng)有限“買單者”角色一事已能更理智看待，轉(zhuǎn)而將目光投向商業(yè)保險，對其寄予厚望，希望商業(yè)保險成為創(chuàng)新藥有力的支付者。

 

　　那么，現(xiàn)實(shí)如何？寫意君最近采訪了商業(yè)健康險專家達(dá)風(fēng)投資合伙人龔剛，龔剛先生是勞動部第一屆企業(yè)年金基金評審專家，先后擔(dān)任泰康養(yǎng)老保險、陽光人壽保險等多家保險公司的高管，也曾經(jīng)參與與美國安泰組建合資健康險談判，對中美健康險市場都有所研究，讓我們聽聽來自商業(yè)保險界的思考。

 

　　基本醫(yī)保可持續(xù)挑戰(zhàn)明顯，為創(chuàng)新藥買單很難

 

　　中國的醫(yī)療保障體系總體上可以分成基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險兩大類?；踞t(yī)保是主支付方，商業(yè)健康險起補(bǔ)充作用。

 

　　基本醫(yī)療保險，是由政府主導(dǎo)的社會保險體系，近年來的參保率保持在95%以上，基本實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保。作為社會保險，基本醫(yī)療保險的基本原則是低水平、廣覆蓋、?；?、可持續(xù)等。“在人口老齡化和生育率下降的沖擊下，基本醫(yī)療保險面臨最大的挑戰(zhàn)是如何可持續(xù)。”龔剛指出。

 

　　我國的基本醫(yī)療保險制度是20世紀(jì)90年代到本世紀(jì)的前10年逐步建立的，從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險開始，再到新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，后兩者又在2016年正式整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

 

　　基本養(yǎng)老和基本醫(yī)療保險制度采用的是現(xiàn)收現(xiàn)付制度。現(xiàn)收現(xiàn)付制度意味著現(xiàn)在工作的人需要繳費(fèi)供養(yǎng)上一代人。“按五險一金算，我們的繳費(fèi)率已經(jīng)是世界上最高水平之一，繳費(fèi)率會影響到企業(yè)的競爭力。”此前有數(shù)據(jù)顯示，我國企事業(yè)單位現(xiàn)行五險一金綜合費(fèi)率達(dá)55%（含企業(yè)和個人繳納）。在這些情況下，基本醫(yī)療保險的籌資水平很難有大幅度地增長。但另一面卻是人口老齡化和生育率下降，撫養(yǎng)比將急劇惡化，現(xiàn)收現(xiàn)付制度將很難支撐。

 

　　“基本醫(yī)療保險面臨的可持續(xù)挑戰(zhàn)是巨大的，甚至有可能出現(xiàn)當(dāng)期赤字、累計(jì)結(jié)余耗盡。”現(xiàn)實(shí)中，雖然從全國、省級層面看到的公開數(shù)據(jù)中，醫(yī)?；鹨廊挥写罅拷Y(jié)余，但一些地區(qū)，特別是貧困縣，醫(yī)保基金運(yùn)行出現(xiàn)階段性赤字。

 

　　可持續(xù)的問題一直懸在基本醫(yī)療保險的頭上。因此，國家醫(yī)保局組建后，出臺了一系列政策，包括藥品醫(yī)療器械的集中帶量采購、打擊騙保、發(fā)布重點(diǎn)監(jiān)控目錄、開展DRG/DIP支付方式改革等，提高醫(yī)?；鸬某惺苣芰?。

 

　　回到創(chuàng)新藥上，近些年來，我國創(chuàng)新藥快速發(fā)展，越來越多的創(chuàng)新藥上市。創(chuàng)新藥價格往往高昂，患者想用得起創(chuàng)新藥，企業(yè)想實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新藥快速放量，曾經(jīng)進(jìn)入醫(yī)保目錄是主要方式。而自2018年起，國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作持續(xù)開展，一些創(chuàng)新藥通過國家醫(yī)保談判降價進(jìn)入醫(yī)保，降價的幅度平均超過50%。再加上DRG/DIP支付方式改革等政策影響，哪怕是降價進(jìn)入醫(yī)保，也很難保證能進(jìn)入醫(yī)院、能開出足夠的處方。

 

　　面對這樣的情況，再加上一些其他的考慮，如維持全球價格體系、為后續(xù)擴(kuò)大適應(yīng)癥做準(zhǔn)備等，一些創(chuàng)新藥企業(yè)開始選擇暫時不進(jìn)醫(yī)保。

 

　　“創(chuàng)新藥希望醫(yī)保買單，但這個很難，醫(yī)保目錄中至今沒有年費(fèi)用高于30萬元的藥。”龔剛表示。

 

　　現(xiàn)實(shí)的桎梏，商業(yè)保險尚難做大

 

　　既然基本醫(yī)療保險很難成為創(chuàng)新藥“買單者”，那么商業(yè)保險呢？

 

　　例如美國，美國強(qiáng)大的商業(yè)保險制度，以及商業(yè)保險對創(chuàng)新藥的支持，讓產(chǎn)業(yè)界人士極為羨慕。

 

　　美國的醫(yī)療保障制度以市場為主導(dǎo)。龔剛介紹著：“二戰(zhàn)時，美國對員工工資實(shí)行管制，限制工資上漲，因此雇主推出了雇員福利保障計(jì)劃。美國人基本上是通過雇主投保的團(tuán)體醫(yī)療保險來解決醫(yī)保問題。”在商業(yè)保險以外，美國政府只管著“一老一小”以及軍隊(duì)，如此一來，在奧巴馬推廣全民醫(yī)保之前，美國大概有4000萬人沒有醫(yī)保。

 

　　美國的醫(yī)療費(fèi)用和藥品價格極高，其衛(wèi)生總費(fèi)用約占GDP的18%以上。高昂的價格也推動了藥物創(chuàng)新，創(chuàng)新藥再輸送到全球分?jǐn)偭搜邪l(fā)成本同時獲取高額的利潤，從而繼續(xù)研發(fā)創(chuàng)新。“大家看美國創(chuàng)新藥市場是一片藍(lán)海，這得益于良好的市場驅(qū)動。”美國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)是經(jīng)濟(jì)支柱產(chǎn)業(yè)。

 

　　“但這套制度中國學(xué)不來，中國商業(yè)健康險不可能成為主支付方，即使隨著中國人口老齡化日趨嚴(yán)重，政府也鼓勵和扶持商業(yè)健康險的發(fā)展，但是基本醫(yī)療保險是基礎(chǔ)是主支付方的地位不會改變，商業(yè)健康險的賠付支出依然是補(bǔ)充作用，未來可能商業(yè)健康險理賠支出可能占社會醫(yī)療支出比例也許能夠超過10%，但是也不可能發(fā)展到美國那樣商業(yè)健康險是主支付方”龔剛潑了一盆冷水。

 

　　中國的商業(yè)保險，在國家鼓勵建立多層次的醫(yī)療保障體系下，有了較快的發(fā)展。數(shù)據(jù)顯示，2022年，商業(yè)健康保險保費(fèi)收入8653億元，賠付支出3600億元。“2023年，商業(yè)健康險的規(guī)模大概在9000多億元，健康險保費(fèi)收入占整個壽險行業(yè)的25%左右。”龔剛透露。

 

　　目前商業(yè)保險在整個醫(yī)療支出中到占約5%。根據(jù)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》中提出的個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例從2020年的27.7%降到2025年27%的預(yù)期目標(biāo)，醫(yī)療保險的占比將繼續(xù)提高，這個提高自然是要由基本醫(yī)療保險和商業(yè)保險承擔(dān)。

 

　　“商業(yè)保險只是補(bǔ)充的角色。但即便是補(bǔ)充的角色，商業(yè)健康險也需要有能力和手段去控制。”他表示，“俗話說‘沒有金剛鉆，攬不了瓷器活’。”

 

　　在中國的醫(yī)療環(huán)境中，有著三方——患者是需求方，醫(yī)院是服務(wù)提供方，保險是支付方。這三方中，患者和醫(yī)生都有用好藥，甚至多用藥的傾向，他們出于自身利益考慮，采取某些行為而導(dǎo)致的醫(yī)療保險基金損失或其他不經(jīng)濟(jì)的結(jié)果，這被稱為醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險。

 

　　為了對患者和醫(yī)生進(jìn)行有效的監(jiān)管，防止道德風(fēng)險的發(fā)生，國家醫(yī)保局通過金保工程接入金衛(wèi)工程，醫(yī)保支付方接入醫(yī)院HIS系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通，在這個基礎(chǔ)上進(jìn)行醫(yī)?？刭M(fèi)，DRG/DIP支付方式改革才得以推行。同時通過大數(shù)據(jù)分析，國家醫(yī)保局可以向經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險的保險公司購買服務(wù)，通過醫(yī)保基金飛行檢查來查處醫(yī)保基金騙保和濫用，加強(qiáng)對醫(yī)?；鸬木?xì)化管理。

 

　　但商業(yè)健康保險目前這個階段，整個保險行業(yè)基本沒有接入HIS系統(tǒng)。沒有信息互聯(lián)互通，對醫(yī)院沒有控費(fèi)的能力和手段；掌握不到全面的醫(yī)療大數(shù)據(jù)，商業(yè)保險的產(chǎn)品定價、精算都缺乏有效的支撐。

 

　　目前國家金融監(jiān)督總局會同國家醫(yī)保局推動商業(yè)保險行業(yè)在上海、寧波等地開始嘗試商業(yè)保險接入系統(tǒng)。“現(xiàn)在國家醫(yī)保局和國家金融監(jiān)督管理總局在推行醫(yī)療信息化數(shù)據(jù)共享，但并不是直接接入醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是通過國家醫(yī)保局獲得靜態(tài)數(shù)據(jù)的交互共享。”他坦言，“商業(yè)保險機(jī)構(gòu)對管控醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏抓手，加上整個行業(yè)占醫(yī)療支出的比例不高，保險公司對于強(qiáng)勢的醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有多少談判的籌碼。”

 

　　與這種被動相對的是商業(yè)保險中的另一個險種——車險。如果拿車險來類比健康險，4S店、汽車修理廠是汽車的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，修車就像醫(yī)院看病人治病一樣，需要換的配件就是藥品、醫(yī)療器械，但保險機(jī)構(gòu)對修理汽車的醫(yī)院4S店等控制比對醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)太多了。

 

　　首先，事故發(fā)生后，需要向保險公司報(bào)案立案，大的事件保險公司要進(jìn)行現(xiàn)場查勘定損，厘定賠付的水平；進(jìn)而確定到哪里進(jìn)行“治療”，是4S店、一級修理廠還是二級修理廠；使用什么件，進(jìn)口件還是原廠件、備用件，換下來的件是否回收等。所有的保險公司都可以把控！

 

　　其次，保險公司對4S店的控制力度大，能接入4S的系統(tǒng)，審核出騙保行為可以通報(bào)行業(yè)協(xié)會，行業(yè)協(xié)會和保險公司都取消定點(diǎn)修理廠的資格。“還有市場接受度的問題，現(xiàn)在人們對車險的接受度都比商業(yè)健康險高。”這當(dāng)中有國家政策對交強(qiáng)險的強(qiáng)制普及，也有人們對健康險的觀念問題。

 

　　他總結(jié)道：“沒有解決信息互聯(lián)互通之前，商業(yè)保險做健康險是極其被動的。”

 

　　商保探索創(chuàng)新藥支付，期盼來的可能僅是“毛毛雨”

 

　　目前健康險的保費(fèi)中，還有很大一部分是重疾險，這類保險是觸發(fā)條件后進(jìn)行定額給付，由患者自行使用這筆費(fèi)用，可以用于支付自費(fèi)藥品，也可以作為不能正常工作后的收入補(bǔ)償。

 

　　“去年醫(yī)療險首次超過了重疾險。”龔剛介紹。醫(yī)療險當(dāng)中以企業(yè)的補(bǔ)充醫(yī)療保險為主，屬于團(tuán)體保險。“對個人的補(bǔ)充醫(yī)療，行業(yè)在以審慎的態(tài)度在做。”近年來商業(yè)健康險也保持了高于壽險的增長速度，這當(dāng)中包括惠民保和百萬醫(yī)療保險等產(chǎn)品快速增長，目前在這兩類保險產(chǎn)品中都加入了特藥的責(zé)任，通常是20～40種創(chuàng)新藥，各地有所不同，某種程度上商業(yè)健康險支付促進(jìn)了創(chuàng)新藥的推廣使用，可能與創(chuàng)新藥行業(yè)的期待和需求還有很大的差距。

 

　　惠民保大多是由地方政府或地方醫(yī)保局會同銀保監(jiān)、民政、財(cái)政等部門組織，由地方多家保險公司共擔(dān)的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險。百萬醫(yī)療是一種保費(fèi)低、保額高的商業(yè)保險，但一般百萬醫(yī)療的賠付門檻起付線較高，一般都在1～2萬。近年來，保險公司嘗試在惠民保和百萬醫(yī)療中嵌入一些新特藥，一般品種在二三十個。“門類比較窄，但也是一種探索。”龔剛指出。而且這類保險保費(fèi)很低，某些惠民保還低至幾十元，其中能支付給創(chuàng)新藥的可能就僅僅是幾塊錢。

 

　　此外，還有一些保險公司在探索特定疾病藥品費(fèi)用醫(yī)療險。“這類似定額給付的重疾險變成了定額的藥品費(fèi)用給付，即賠付的是用藥額度，可以分期分批提取藥物。”這類醫(yī)療險的保險公司往往會和藥企進(jìn)行合作，承保特定重疾保險的需要理賠的病人來“團(tuán)購”藥品，提高藥品使用的性價比。

 

　　“這些是目前商業(yè)保險為創(chuàng)新藥支付做的探索，可能與大家期待，特別是期待像美國那樣的市場有較大的距離。”對于這種現(xiàn)狀，龔剛也表示無奈。

 

　　事實(shí)上，哪怕是目前這為數(shù)不多的探索，也還面臨著不確定性。

 

　　這當(dāng)中最需要注意的是城市定制型的惠民保的“死亡螺旋”困境。所謂“死亡螺旋”是指買保險的健康人群越來越少，費(fèi)率越高；費(fèi)率越高，買保險的人更少。惠民保低保費(fèi)、高保障的潛在邏輯在于健康人群對于患病人群以及既往癥人群醫(yī)療費(fèi)用的共濟(jì)分?jǐn)?。?dāng)參保率足夠高，可以分?jǐn)偧韧Y人群醫(yī)療成本的健康人群足夠多時，惠民保低保費(fèi)高杠桿的邏輯才能成立。

 

　　惠民保由于門檻較低，其對于高齡人群及既往癥人群的吸引力更大。目前的惠民保是年齡性別疾病與否都做無差別均衡費(fèi)率，這意味著帶病投保的人將越來越多，健康人群要分?jǐn)偟馁M(fèi)用就越來越多，長此以往，健康人群可能會不斷退出，惠民保也將難以為繼。

 

　　近些年，隨著惠民保和百萬醫(yī)療保險的推廣，重疾險的銷售受到了影響。重疾險一般是一買幾年或幾十年的，而惠民保則一年一保。買了惠民保后，大家覺得已經(jīng)有保障，沒有后顧之憂了，不需要重疾險了。“后顧之憂還是有的，雖然短期沒有風(fēng)險了，但長期還是可能面臨變故的，等到年齡大了身體健康狀況發(fā)生了變化了，再去購買其他商業(yè)健康險可能保費(fèi)很貴了，甚至很多責(zé)任都要除外”他還是擔(dān)憂著惠民保的前景，老百姓還是要提高健康險的意識，年輕時候主動購買一些商業(yè)健康險來防范風(fēng)險。

 

　　產(chǎn)業(yè)界期盼著商業(yè)健康保險能發(fā)展成滋潤創(chuàng)新藥茁壯成長的甘霖，但目前能來的可能只是一場毛毛雨。

 

　　怎么辦？

 

　　日前，全國政協(xié)經(jīng)濟(jì)委員會副主任、中國國際經(jīng)濟(jì)交流中心理事長畢井泉最近在一次公開演講中表示，中國發(fā)展創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)具備很多有利條件，市場潛力巨大、勞動力資源豐富且素質(zhì)較高、臨床研究資源豐富、審評審批制度基本與國際接軌等，這些都讓中國有機(jī)會成為全球創(chuàng)新藥發(fā)展的高地。為了實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)，需要為中國創(chuàng)新藥營造一個全球最具競爭力的生態(tài)環(huán)境。

 

　　對此，他提出了八大建議，其中一個就是改革創(chuàng)新藥價格形成機(jī)制和醫(yī)保支付辦法。

 

　　他建議大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，建立多層次醫(yī)療保障體系，為創(chuàng)新藥開辟新的支付渠道。畢井泉指出，發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險，必須明確基本醫(yī)療保障的邊界，明確基本醫(yī)療“保基本”的內(nèi)涵和外延，這樣才能為商業(yè)醫(yī)療保險創(chuàng)造發(fā)展的空間。

 

　　畢井泉呼吁，必須公開各類疾病醫(yī)療數(shù)據(jù)，便于保險公司在精算的基礎(chǔ)上推出適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保險產(chǎn)品；必須抓緊制定商業(yè)醫(yī)療保險法，依法規(guī)范承保人和投保人的權(quán)利義務(wù)；必須推進(jìn)商業(yè)醫(yī)療保險管理體制改革，實(shí)行醫(yī)保部門統(tǒng)一管理，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障與商業(yè)醫(yī)療保險的有效銜接、無縫對接。

 

　　現(xiàn)階段的商業(yè)保險在現(xiàn)在的環(huán)境中還無力成長為創(chuàng)新藥最有力的“買單者”，但顯然，這條成長之路會繼續(xù)，成長的目標(biāo)在，那么，需要的是不斷改革，慢慢漚出適合創(chuàng)新藥成長的肥！